CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

А со стороны все выглядело так…

По прилете в Новосибирск КВС отправился в штурманскую комнату, чтобы получить рабочий план полета на рейс до Домодедово. Второй пилот решил не тратить время и выбрал в базе FMC сохраненный маршрут с номером 1 — чаще всего именно этим маршрутом в Москву и летали.

До штурманской путь не близкий, и когда КВС вернулся, вовсю шла посадка пассажиров. На входе в самолет ему вручили перевозочные документы. Сев в кресло, командир, дабы не тратить время, тут же приступил к вводу данных, расчету скоростей и всему прочему. Далее пилоты провели брифинг, затем пришел старший бортпроводник с докладом о готовности… В общем, уже после получения разрешения на запуск парни вспомнили, что не прочитали PREFLIGHT CHECKLIST и бегом-бегом выполнили-таки предполетные процедуры.

Торопясь, КВС так и не проверил данные, которые были внесены в FMC за время его отсутствия. И именно в этот день план полета был подан по другом маршруту. Не по тому, который настроил в FMC второй пилот.

После вылета, получив команду диспетчера следовать на точку, которой не было во введенном в компьютер маршруте, второй пилот осознал, что допустил ошибку и ситуация была исправлена.

Ее можно было не допустить в самом начале, работая последовательно по процедурам, не смешивая BEFORE START с PREFLIGHT, не торопясь, и соблюдая принципы обязательного перекрестного контроля действий друг друга.

2. Правило неразрывности

Не перебивайте выполнение процедуры и чек-листа!

Всегда, когда это возможно, закончите процедуру, если вы уже начали ее выполнение. Не прерывайтесь на заполнение бумаг, на разговоры о жизни, на что-то там еще.

«Чем-то там еще» на 737 при выполнении PREFLIGHT PROCEDURES может быть… слишком раннее их начало. Если не дождаться согласования IRS, пилот не сможет правильно выполнить часть предполетной процедуры (Flight Instruments Check), так как дисплеи PFD и ND а так же компас RMI не будут показывать то, что пилот обязан проконтролировать. Если пилот пропустит их проверку, то, вполне возможно, он и не вернется к ним потом — и не увидит флаги и/или сообщения об отказах, которые могут остаться после согласования IRS. Или — что случается очень часто — не заметит, что не включил директорную систему.

При чтении чек-листа действует такое же правило неразрывности.

Если вы начали читать чек-лист, закончите его, не прерывайтесь. Даже если в кабину зашел генеральный директор авиакомпании и спрашивает, на сколько следует поднять зарплату со следующего месяца.

Есть два случая, когда чек-лист следует прервать, а то и начать с начала: вызов диспетчера (он может иметь приоритет) или если при выполнении чек-листа вы обнаружили несоответствие. В таком случае:

остановите чек-лист;

устраните несоответствие;

продолжите чтение с этого же пункта.

Если становится очевидно, что было пропущено много пунктов процедуры или вся она не была выполнена:

остановите чек-лист;

выполните процедуру с самого начала;

прочитайте чек-лист заново.

4. Не перебивайте коллегу при выполнении им процедуры

Не делайте действия, которые могут помешать вашему коллеге делать свою процедуру.

Пример

На 737 любимым делом многих командиров является начать проверку ламп табло, когда второй пилот вводит данные в FMC. Тем самым КВС парализует работу коллеги — горят все лампы, в том числе и кнопка EXECUTE на панели CDU. К тому же второй пилот должен (если это хороший ВП) прерваться и вместе с командиром проверить состояние табло.

А что делать потом? Возвращаться ко вводу данных? А как же быть с только что выслушанным советом «контролировать действия коллеги всегда, когда это возможно»? Командир же продолжает летать руками по кабине. Его надо бы проверить.

Товарищ командир! Какой смысл быть торопыгой и проверять лампы, если второй пилот не готов в этом поучаствовать?

5. Не командуйте одно (чек-лист), подразумевая другое (процедуру)

Существует достаточно распространенная практика командовать выполнение того или иного чек-листа, подразумевая под этим выполнение каких-либо действий или всей процедуры. На 737 это такие процедуры, как BEFORE TAKEOFF и заключительная часть TAKEOFF PROCEDURE, в народе часто именуемая AFTER TAKEOFF PROCEDURE.

На первый взгляд, это не так уж и страшно. Подумаешь, ну подал коллеге команду на чек-лист, что здесь криминального? Он сделает свои действия и прочитает чек-лист.

С беспристрастной точки зрения психиатра это выглядит по меньшей мере странно — давать четкую команду на одно, при этом подозревая совершенно другое.

А с точки зрения педанта-проверяющего это выглядит так: подающий команду на чек-лист не находится в контуре полета, не знает, что процедура еще не закончена. Ведь, согласно правилам, команда на чек-лист подается тогда, когда процедура выполнена. Следовательно, с CRM у данного пилота что-то не так.

Что делать?

Не усложняйте. Работайте проще.

Если вы ну очень уж сильно хотите, чтобы ваш коллега сделал какие-то действия — так подайте же команду именно на действие, действия или на всю процедуру сразу, но только не на чек-лист.

Будьте конкретным — не говорите одно, подразумевая другое!

Вы же не блондинка из анекдотов!

Если вы хотите быть правильным до конца, то не спешите командовать. Не создавайте суету без необходимости. Дайте шанс вашему коллеге начать выполнение процедуры (или действий) самому, без команды.

Важно!

Этот совет не действует, если в вашей авиакомпании динозаврами установлены обязательные команды на начало выполнения процедур.

Убедившись, что процедура закончена — дайте команду на чек-лист.

6. Проверяйте все данные, внесенные в FMC

А не только поворотные пункты. Там чаше всего, ошибок нет. Ошибки прячутся на странице PERF INIT, например. Или на RTE 1 в поле номера рейса — пилоты частенько забывают его внести, или вводят с ошибкой, а в некоторых аэропортах и воздушных зонах требуется MODE S для корректной работы ADS-B.

Промежуточный итог

1. Стандартизация — важный инструмент обеспечения надежного взаимного контроля.

2. Стандартные процедуры должны выполняться не так, как пилоту удобно, а так, как предписано.

3. Каждый пилот должен знать не только свои действия, но действия коллег по кабине. Должен ожидать их выполнение, контролировать и подсказывать об отклонениях.

4. Подсказав об отклонении — убедиться, что информация принята и отклонение исправлено.

5. Технические знания и умение пилотировать еще не отменили.

Коммуникация

Взаимный контроль и стандартизация тесно связаны межу собой коммуникацией.

Умение взаимодействовать и способность своевременно и правильно доложить важную информацию значительно повышают уровень понимания происходящего и качество взаимного контроля, позволяет находить и исправлять ошибки на ранних стадиях, а то и снизить вероятность возникновения ошибки до минимального уровня.

Ниже приведены простые принципы, обеспечивающие хороший результат взаимодействия в кабине и снижение уровня стресса летного руководителя, отвечающего за работу с расшифровками. Принципы во многом перекликаются с тем, что о чем мы уже поговорили. Давайте сочтем это закреплением пройденного. Упор на этих несложных принципах CRM я делаю потому, что они позволяют свести к минимуму 90% рутинных ошибок, отмечающихся в нормальных полетах.

Это очень эффективные простые принципы.

Простые принципы

1. Твердо знать и строго придерживаться стандартного выполнения процедур.

В обычной ситуации при отсутствии каких-либо факторов, препятствующих нормальному выполнению процедуры, все действия должны быть выполнены в установленном стандартном порядке.

Для чего? Для того, чтобы вас мог проконтролировать ваш коллега, который впервые летит с вами, а вы — могли ему сказать «спасибо!», если он подскажет вам, где вы допустили ошибку.

CRM — это педантизм!

И, как мы уже говорили, CRM — это не твердолобость. Если ситуация все же требует выполнения процедуры, частично или полностью, нестандартно, этому выполнению всегда, когда это возможно, должно предшествовать обсуждение, которое обеспечит необходимое понимание каждым участником процесса:

a) причин данного отклонения от стандарта;